Kafatası Şekil Bozuklukları ve Pozisyonun Önemi

Pozisyona Bağlı Kafatası Şekil Bozuklukları ve Tedavisi

Ani bebek ölümlerinden korunmak için bebeklerin sırt üstü yatırılmasının 1992’de tavsiye edilmesinden beri çocuklarda kafatası şekil bozukluklarının sayısı da artmaya başlamıştır. (1) Sıklıkla tek veya iki taraflı olan kafatasının arkasında olan düzlük şikayeti ile başvurular (2). Rutin klinik uygulamada, özellikle yaşamın ilk 6 ayındaki kafatası şekil bozuklukları sıklıkla ayırıcı tanılar ve müdahale seçenekleri hakkında sorulara yol açar (3).

Doğumda, kafatasındaki kemikler henüz kaynamamıştır, bu nedenle kafatası kemikleri doğum kanalından geçerken hareket edebilir ve doğum sonrası kafatasının boyutu hızla artabilir. Bunun en önemli nedeni beynin büyüklüğünün doğumdan sonraki 6-7 ayda yaklaşık iki katına çıkmasıdır. Kafatası yaşamın ilk aylarında kolayca şekil alabilir. Dışarıdan basınç uygulanması, kafatası şekil bozukluklarına yol açabilir. Bebeği sırt üstü yatırmak bu nedenle kafatasının arkasının tek taraflı düzleşmesine (konumsal/deformasyonel plajiyosefali, DP) veya tüm kafatasının arkasının simetrik olarak düzleşmesine (pozisyonel/deformasyonel brakisefali, DB) yol açabilir. Pozisyonel kafatası şekil bozuklukları, genellikle kendiliğinden ve hızla düzelen Rahim içi veya doğum sonrası kafatası şekil bozukluklarından ayırt edilmelidir.

Kafatası Şekil Bozukluğuna Sebep Olan Etkenler Nelerdir?

Pozisyona bağlı kafatası şekil bozuklukları için doğum öncesi, doğum ve doğum sonrası risk faktörleri önemli rol oynar. Rahim içinde yeterli yer olmaması sebeplerden biridir. Bu durum daha iri olan erkek bebeklerde ne için daha sık görüldüğünün bir açıklaması olabilir (4). İkiz/üçüz gebeliklerde daha yüksek risk mevcuttur (5). DP’si olan çocukların %20’sinde tortikolis izlenmektedir (5). İlk defa doğum yapan annelerin bebeklerinde, forseps veya vakum kullanılan doğumlarda daha sık izlenir (6). Bir diğer risk faktörü de uzun süre yoğun bakımda yatıştır. Bebeğin yatarken taraf seçmesi, beslenmenin hep aynı taraftan yapılması da pozisyonel kafatası şekil bozukluğuna neden olan sebeplerdendir.

Pozisyona bağlı kafatası şekil bozukluklarının tanısı sadece muayene ile konulabilir. Kafatası asimetrisi kafatasının diagonal olarak en büyük ve en küçük çapı arasındaki fark olarak sınıflandırılabilir. Asimetri <3mm ise fizyolojik, ≥3mm-≤12mm hafif-orta ve ≥12mm orta-ağır olarak sınıflandırılmıştır. Muayene ile tanıda şüphe var ise ultrasonografiden yararlanılabilinir. Bazı durumlarda direkt grafi veya nadiren bilgisayarlı tomografi tanıya yardımcı olur. Kafatasının 3 boyutlu radyasyonsuz taraması etkili ve hızlı bir şekilde 3D stereofotogrametri ile yapılabilir. 1,5 ms’nin altında pozlama süresine sahip senkronize fotoğraf kameraları, kafanın radyasyon ve artefakt içermeyen 3 boyutlu bir görüntüsünü oluşturur. Bu veri setleri, genişletilmiş tanısal değerlendirme, takip ve ayrıca kişiye özel kraniyal ortezler oluşturmak için bir matris olarak kullanılır (7).

Pozisyonel kafatası şekil bozuklukları ile gelişme geriliği birlikteliği tartışmalı bir konudur. Tedavisiz olgularda düzelme oranı çalışmalarda farklılık göstermektedir (8). Uyanık bebekleri gözlem altında tutarken, her gün 3-30 dakika boyunca karınları üzerine yatırmanın, pozisyonel kafatası şekil bozukluğu geliştirme riskini de azalttığı bildirilmiştir (9).

Kafatası Şekil Bozukluğu Tedavi Önerileri

En basit tedavi yöntemi, aile tarafından uygulanan pozisyon değişikliğidir. 4. aydan önce bebek sırt üstü yatarken başını etkilenmeyen yana çevirmek hafif dereceli DP’de yeterli olabilir, ancak daha ileri vakalarda pozisyon değişikliğinin yanında yardımcı cihazların kullanımı önerilmemektedir.

Kişiye özel yapılmış, basınç uygulamadan oturan kraniyal ortezler, az gelişmiş olan alanlarda büyümeye izin vererek ve çok belirgin olduğu alanlarda kafatası büyümesini engelleyerek fizyolojik büyümeyi yeniden düzenler. Bu, başın pasif uyumunu sağlar. Ortez günde yaklaşık 20-23 saat giyilir (10). Kraniyal ortez tedavisinde rastlanan en sık sorunlar ciltteki tahrişler ve bası yaralarıdır (11). Ortezin kendi ağırlığından (yaklaşık 150-180 g) kaynaklanan problemler beklenmez (11).

Pozisyonlandırma tedavisi ve fizyoterapi ile karşılaştırıldığında kraniyal ortezler var olan deformiteleri daha etkin ve hızlı bir şekilde azaltır (12). Tanı erken konulursa pozisyonlama tedavisi ve fizyoterapi yeterli olabilir. Bu gibi durumlarda bebek kask tedavisi ancak 4 ay sonra asimetri parametreleri düzelmediyse başlanmalıdır (12).

DP tedavisi kafatası şekil bozukluğunu önemli ölçüde iyileştirse de, kulak ekseni çoğunlukla daha az düzeltilir (7). Kask tedavisi süresince, özellikle boyunda hareket kısıtlılığı devam ederse, fizyoterapinin devam etmesi önemlidir. Genellikle, yaşamın 6. ayı civarında belirgin kafatası şekil bozukluklarında kraniyal ortezler kullanılması tavsiye edilmektedir (1, 7). Şiddetli formlarda daha erken başlamanın daha iyi sonuçlarla ilişkili olduğunu saptanmıştır (1). Tedaviye yaşamın 1. yılının sonuna kadar başlanabilir, ancak bu kadar geç tedaviye başlanması tedavinin başarısını engelleyebilir (1). Pozisyonel kafatası şekil bozuklukları için cerrahi, son derece nadir sebepler dışında gerekli değildir.

Pozisyonel kafatası şekil bozukluklarını tedavi ederken, mümkün olan en erken ve aşamaya uygun müdahale esastır. Hedefe yönelik pozisyonel önlemler ve fizyoterapi tedavinin etkinliğini arttırır.

Doç. Dr. M. Özgür Taşkapılıoğlu
Beyin ve Sinir Cerrahisi
Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi

Kaynaklar

1. Flannery AM, Tamber MS, Mazzola C, et al.: Congress of neurological surgeons systematic review and evidence-based guidelines for the management of patients with positional plagiocephaly: executive summary. Neurosurgery 2016; 79: 623–24.
2. Linz C, Kunz F, Böhm H, Schweitzer PositionalSkull Deformities.Dtsch Arztebl Int.      2017;114(31-32):535-542.
3. Hutchison BL, Hutchison LAD, Thompson JMD, Mitchell EA: Plagiocephaly and brachycephaly in the first two years of life: a prospective cohort study. Pediatrics 2004; 114: 970–80.
4. de Bock F, Braun V, Renz-Polster H: Deformational plagiocephaly in normal infants: a systematic review of causes and hypotheses. Arch Dis Child 2017; 102: 535–42.
5. Losee JE, Mason AC, Dudas J, Hua LB, Mooney MP: Nonsynostotic occipital plagiocephaly: factors impacting onset, treatment, and outcomes. Plast Reconstr Surg 2007; 119: 1866–73.
6. Mawji A, Vollman AR, Fung T, Hatfield J, McNeil DA, Sauve R: Risk factors for positional plagiocephaly and appropriate time frames for prevention messaging. Paediatr Child Health 2014; 19: 423–7.
7. Meyer-Marcotty P, Bohm H, Linz C, et al.: Head orthesis therapy in infants with unilateral positional plagiocephaly: an interdisciplinary approach to broadening the range of orthodontic treatment. J Orofac Orthop 2012; 73: 151–65
8. Weissler EH, Sherif RD, Taub PJ: An evidence-based approach to nonsynostotic plagiocephaly. Plast Reconstr Surg 2016; 138: 682e–9e.
9. Laughlin J, Luerssen TG, Dias MS, Surgery CoPAMSoN: Prevention and management of positional skull deformities in infants. Pediatrics 2011; 128: 1236–41.
10. Weissler EH, Sherif RD, Taub PJ: An evidence-based approach to nonsynostotic plagiocephaly. Plast Reconstr Surg 2016; 138: 682e–9e.
11. Freudlsperger C, Bodem JP, Kargus S, Castrillon-Oberndorfer G, Hoffman J, Engel M: The incidence of complications associated with molding helmet therapy: an avoidable risk in the treatment of positional head deformities? J Craniofac Surg 2015; 26:e299–302
12. Steinberg JP, Rawlani R, Humphries LS, Rawlani V, Vicari FA: Effectiveness of conservative therapy and helmet therapy for positional cranial deformation. Plast Reconstr Surg 2015; 135: 833–42.